Estudio epidemiológico de caso sospechoso de enfermedad respiratoria viral

DATOS GENERALES

Nombre de la unidad:
Fecha de notificación en plataforma:
Folio de plataforma
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre(s):

Fecha de nacimiento

Día
Mes
Año
CURP
Sexo
Hombre
Mujer
¿Estás Embarazada?
Si
No
Meses de embarazo
¿Se encuentra en periodo de puerperio?
Si
No
Días de puerperio
Nacionalidad
Mexicana
Extranjera
¿Es Migrante?
Si
No
País de nacionalidad
País de origen

Paises en transito en los últimos tres meses

1ro
2do
3ro
Otro
Fecha de ingreso a México
País de nacimiento:
Entidad federativa de nacimiento:
Entidad de Residencia:
Municipio de residencia:
Localidad:
Calle:
Número:
Colonia:
CP:
Teléfono:
Entre qué calles:
Y
¿Se reconoce como indígena?
Si
No
¿Habla alguna lengua indígena?
Si
No
Ocupación
¿Pertenece a alguna institución educativa?

Datos Clínicos

Servicio de ingreso:
Tipo de paciente
Ambulatorio
Hospitalizado
Fecha de ingreso a la unidad:
Fecha de inicio de síntomas:
A partir de la fecha de inicio de síntomas.
¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas?
Inicio súbito de los síntomas
Si
No
Fiebre
Si
No
Tos
Si
No
Cefalea
Si
No
Disnea
Si
No
Irritabilidad
Si
No
Dolor torácico
Si
No
Escalofrios
Si
No
Odinofagia
Si
No
Mialgias
Si
No
Artralgias
Si
No
Anosmia
Si
No
Disgeusia
Si
No
Rinorrea
Si
No
Conjuntivitis
Si
No
Otros síntomas
Ataque al estado general
Si
No
Diarrea
Si
No
Polipnea
Si
No
Dolor Abdominal
Si
No
Vómito
Si
No
Cianosis
Si
No
Co-morbilidad
Diabetes
Si
No
EPOC
Si
No
Asma
Si
No
Inmunosupresión
Si
No
Hipertensión
Si
No
VIH/SIDA
Si
No
Enfermedad cardiovascular
Si
No
Obesidad
Si
No
Insuficiencia renal crónica
Si
No
Tabaquismo
Si
No
Otros
Si
No
Espeficique otros:
Diagnóstico probable:
Enfermedad tipo influenza (ETI)
Infección respiratoria aguda grave (IRAG)

*ETI es considerada como Enfermedad Respiratoria Leve

Tratamiento

¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antipiréticos?
Si
No
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antivirales?
Si
No
Si la respuesta fue afirmativa:
Amantadina
Rimantadina
Oseltamivir
Zanamivir
Otro
Especifique otro:
¿Cuándo se inicio el tratamiento con ese antiviral?
En la unidad médica
¿Se inicia tratamiento con antimicrobianos?
Si
No
¿Se inicia tratamiento con antivirales?
Si
No
Seleccione el antiviral:
Amantadina
Rimantadina
Oseltamivir
Zanamivir
Otro
Especifique otro:

Antecedentes Epidemiológicos

¿Tuvo contacto con otros casos con enfermedad respiratoria en las ultimas dos semanas?
Si
No
Durante las semanas previas al inicio de los síntomas tuvo contacto con:
Aves
Cerdos
Otro animal
Especifique otro:
¿Realizó algún viaje 7 días antes del inicio de signos y síntomas?
Si
No
País:
Ciudad:
¿Recibió la vacuna contra influenza en último año?
Si
No
Fecha de vacunación:

Laboratorio

¿Se le tomó muestra al paciente?
Si
No
Laboratorio que procesará la muestra:
Tipo de muestra:
Exudado faríngeo
Exudado Nasofaríngeo
Lavado bronquial
Biopsia de pulmón
Fecha de toma de muestra:
Resultado:

Evolución

Evolución:
Alta
En tratamiento/Referencia/Seguimiento domicilario/Seguimiento terminado
Caso grave
Caso no grave
Defunción
Si el caso se da de alta, especifíque la evolución:
Mejoría
Curación
Voluntaria
Traslado
¿El caso está o estuvo ingresado en la UCI durante la enfermedad?
Si
No
¿El caso tiene o tuvo diagnóstico de neumonia durante la enfermedad?
Si
No
Fecha de egreso
Se tratá de un caso positivo a COVID-19 por asociación o dictaminación clínica-epidemiológica:*
a. Confirmado a COVID-19 por asociación clínica-epidemiológica
b. Confirmado a COVID-19 por dictaminación clínica-epidemiológica (aplica solo en defunciones)
c. No (es decir ninguna de las anteriores)
Defunción
Fecha de defunción
Folio de certificado de defunción
*Defunción por influenza
Si
No

*Anexar copia de certificado de defunción si cumple con definición operacional de defunción por influenza o defunción con influenza

Datos del encargado
Fecha de elaboración: 00/00/0000
Empresa:
Sucursal:
Nombre y cargo de quien elaboró:
Nombre y cargo de quien autorizó: